孙笑东代表：

　　《关于完善糖尿病健康管理体系的建议》（第0275号）收悉，现答复如下：

　　一、办理工作背景

　　实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，2009年，糖尿病患者健康管理服务被纳入国家基本公共卫生服务项目，2017年《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》印发，进一步明确2型糖尿病患者健康管理规范，包含筛查、随访评估、分类干预及健康体检等内容。我市在此基础上探索出“三师共管”慢性病健康管理模式，并且于2017年作为全球第九个城市启动了“城市改变糖尿病”项目，于2024年升级为“驱动改变 健康城市”项目，通过医防融合、全专结合，推动糖尿病防控模式向系统治理转型。

　　二、措施与成效

　　（一）推动建设全市糖尿病专病防治中心。为进一步推动基层扩病种、提能力，推动分级诊疗，2024年我市试点建设“糖友网”，2016年通过挂靠厦门大学附属第一医院建设全市糖尿病专病防治中心，向上对标国内一流专科，向下扎根基层医疗卫生机构，制定糖尿病双向转诊规范、开展对基层指导、培训、资源共享、技术下沉，促进医疗资源纵向流动。市级糖尿病专病防治中心搭建临床辅助决策系统，建立糖尿病眼底远程筛查平台，弥补基层糖尿病眼底筛查的空白。建立社区慢病质量评价体系“三一照护”，引入基层临床支持决策系统，降低基层误诊率并优化治疗方案，提升了我市糖尿病防治工作在行业的影响力。2024年，糖尿病专病防治中心通过线上线下结合的方式对372名基层骨干医生开展持续教学，有效提升基层医生糖尿病诊治能力。

　　（二）不断完善三甲医院院内糖尿病管理体系。我市持续完善糖尿病院内管理体系，全市三甲医院内分泌科全面推行多学科协作诊疗（MDT）制度，涵盖门诊及病房会诊，并依托厦门市内分泌质控中心推进规范化诊疗，包括血糖仪使用、糖化血红蛋白检测、神经病变及大血管病变诊疗等标准建设，所有三甲医院均设立糖尿病宣教室并配备专职宣教人员，开展专科护师培训。其中，厦门大学附属第一医院创新开设“三一照护”门诊，由专家、营养师、照护师组成团队，通过智能设备与云平台实现患者血糖、饮食等指标的居家实时监测，提供线上咨询及个性化管理。

　　（三）做实做细2型糖尿病患者健康管理服务。我市依据国家基本公共卫生服务项目规范，扎实推进2型糖尿病患者健康管理，以患者健康需求为导向，创新以大医院专科医师、基层全科医师和健康管理师组合的“三师共管”健康管理模式。2016年起，我市开启“1+1+N”三师共管家庭医生签约服务，将糖尿病患者作为重点人群优先纳入签约管理。各基层医疗卫生机构以“多快好省”为特色，实施慢性病精细化动态分级管理，对初诊慢病居民进行“红、黄、绿”颜色分标，按照不同级别开展不同强度的弹性精细化管理，病情发生变化时实时上调管理级别，并至少完成当前级别一个管理周期后方可下调，对不良的生活习惯和行为进行干预和实施健康教育。我市还为糖尿病患者开设慢病长处方服务，提供最长12周的长处方，在“厦门i健康”签约服务平台开展长处方在线续方，患者足不出户即可线上结算、快递配送到家。2024年，我市基层医疗卫生机构管理2型糖尿病患者10.1万人，超过国家下达的8万人任务要求，签约覆盖率达96%，规范管理率超过90%。

　　（四）综合施策强化糖尿病患者健康管理水平。我市积极构建国家慢性病综合防控示范区建设，将糖尿病等慢性病防控工作融入社会共治共享。目前已成功建设4个国家级、2个省级慢性病示范区，是全省唯一省级以上慢性病综合防控示范区全覆盖的设区市。市卫健委组织市级糖尿病专病防治中心带动各基层医疗卫生机构利用义诊、讲座、新媒体（微信、抖音）宣传等多种形式开展糖尿病防治健康教育，发放《糖友自我管理手册》等患教读物，不断提升患者对糖尿病的认知水平和自我管理能力。我市还结合“体卫融合示范社区”建设，选派基层医护人员参加运动处方师培训，为糖尿病等慢性病患者开具运动处方，制定运动干预方案，带动患者科学健身，患者获得感较强。

　　三、下一步计划

　　为持续完善糖尿病健康管理体系，我委将从以下三方面进一步推进工作：一是加强市级糖尿病专病防治中心的牵头带动作用，2025年组织开展基层糖尿病防治能力专项培训，探索拓增基层糖尿病足防治工作。二是推进慢病健康管理信息化建设，争取基层卫生信息系统升级改造，优化基层糖尿病管理模块。三是结合“体重管理年”建设，引导基层医疗卫生机构开设体重管理门诊，拓展糖尿病健康管理服务内涵，助力全市糖尿病管理工作提质增效。

　　感谢对我们工作的关心和支持，敬请继续提出宝贵意见。

　　领导署名：姚冠华

　　联 系 人：戴俊生

　　联系电话：0592-2057307

　　厦门市卫生健康委员会

  　　2025年5月7日

（此件主动公开）

抄送：市人大常委会代表工委，市政府督查室