各区卫健局、市疾控中心、各相关医疗机构：

　　为贯彻落实《健康中国行动（2019—2030年）》和《“体重管理年”活动实施方案》（国卫医急发〔2024〕21号）、《关于做好体重管理门诊设置与管理工作的通知》（国卫办医政函〔2025〕113号）工作要求，充分发挥厦门市“1+1+N”三师共管家庭医生签约服务模式优势，推动体重管理服务向基层延伸，现就全市基层医疗卫生机构设立体重管理门诊有关事项通知如下：

　　一、总体要求

　　以“1+1+N”三师共管家庭医生签约服务模式为核心，整合全科、中医、营养、运动康复、心理健康等多学科资源，构建“筛查-评估-干预-随访”全流程体重管理体系。将体重管理服务纳入签约服务包，通过设立规范化、标准化的体重管理门诊，为居民提供便捷、优质的体重管理服务，降低超重肥胖相关慢性病的发病风险，助力“健康厦门”建设目标。

　　二、建设目标与功能定位

　　（一）建设目标

　　1．根据《关于印发家庭医生签约基本服务包清单（试行）的通知》（国卫办基层函〔2025〕133号）要求，将体重管理服务纳入家庭医生签约基本服务包，为已签约的居民提供体重测量、身高测量、腰围测量等服务，开展居民体重管理知识宣教及体重管理健康指导；2025年12月底前各基层医疗卫生机构均可提供体重管理服务；

　　2．鼓励全市所有社区卫生服务中心、乡镇卫生院设立体重管理门诊，争取2025年实现全覆盖；有条件的村卫生所可参照执行。

　　（二）功能定位

　　1．服务对象：重点覆盖成年超重肥胖者、慢性病患者中的超重肥胖者；

　　2．服务模式：以家庭医生签约服务为基础，由“1名全科医生+1名健康管理师+N名专科医生（中医科/内分泌科/营养科/运动康复科/心理咨询）”组成多学科团队，提供综合干预、个性化营养运动处方及长期健康管理服务。

　　三、核心服务内容

　　（一）健康评估

　　1．基础检测：身高、体重、腰围、BMI，必要时测量臀围、腰臀比、体脂率、血压、血糖、握力等；

　　2．生活方式调查：饮食行为、身体活动水平、睡眠质量、心理健康状况以及吸烟、饮酒情况等。

　　（二）综合干预

　　1．门诊诊疗：制定减重目标，开展代谢指标监测（如糖代谢指标、脂代谢指标、甲状腺功能等），提供个性化治疗；

　　2．健康指导：开展居民体重管理核心知识宣教，制定膳食计划、运动处方，必要时开展心理行为干预。

　　（三）随访与转诊

　　1．三师团队可通过微信群/钉钉群建立管理小组，动态监测居民体重数据，在线回复咨询及提醒复诊，定期随访并依据数据动态调整干预方案；

　　2．对干预效果不佳者，转诊至上级医院相关科室进行诊疗。

　　备注：具体参考《体重管理指导原则（2024年版）》《肥胖症诊疗指南（2024年版）》。

　　四、资源配置与规范

　　（一）人员配置

　　至少配备1个“三师共管”团队；鼓励整合中心医疗资源，将中医医师、康复治疗师、运动处方师、营养师、药剂师、心理治疗师等纳入体重健康管理门诊服务；

　　鼓励与上级医院建立对接协作关系，尤其是已开设体重管理门诊的三级医院，可邀请内分泌科、营养科、消化内科、康复医学科、中医科等相关专科的专家参与指导。

　　（二）设施设备

　　1．基础设施：身高体重测量仪、腰围尺、体脂秤、血压计、血糖仪、握力计、食物交换份食品模型；

　　2．有条件的机构可增设人体成分分析仪、代谢车等；

　　3．探索将相关设施设备接入基层医疗卫生信息系统，实现与家庭医生签约系统数据互通，动态监测体重及体脂率等指标，智能推送个性化膳食和运动干预方案。

　　三、保障措施

　　（一）强化组织落实

　　将体重管理门诊建设纳入基层医疗卫生机构绩效考核，自2025年第二季度起，请各区卫健局每个季度末报送体重管理门诊服务数据（包括开设情况、管理人数、服务人次、干预效果等），具体另行通知；依托厦门市慢性病防治中心（市疾控中心），组建市级技术指导与资源整合组，统筹开展基层医护人员培训、指导等工作。

　　（二）加强能力建设

　　请各区卫健局、市慢性病防治中心制定全年培训计划，定期开展三师团队体重管理技能培训，参考《体重管理指导原则（2024年版）》《肥胖症诊疗指南（2024年版）》重点提升营养评估、运动处方制定及行为干预能力。

　　（三）推动宣传引导

　　请各基层医疗卫生机构做好院内氛围宣传，设置体重管理宣传海报、门诊就诊指引标识、提供健康处方；通过健康讲座、新媒体平台等途径普及体重管理门诊服务内容，引导超重肥胖人群主动就诊；开展“健康体重达人”或“减重比赛”等活动，强化居民-社区联动。

　　厦门市卫生健康委员会        

　　2025年5月7日          

　　（此件主动公开）