各区卫生健康局，各相关医院，各基层医疗卫生机构：

为贯彻落实《国务院关于实施健康中国行动的意见》（国发〔2019〕13号）文件精神，做好我市慢阻肺分级诊疗工作，现将《厦门市慢性阻塞性肺疾病分级诊疗工作方案》印发给你们，请认真贯彻落实。

 

 

                           厦门市卫生健康委员会

2019年8月15日   

 

（此件主动公开）

厦门市慢性阻塞性肺疾病

分级诊疗工作方案

 

为了深入贯彻落实全国、全省和全市卫生与健康大会精神，根据国务院《关于实施健康中国行动实施意见》、《慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案》（国卫办医函〔2016〕1414号）的要求，为规范慢阻肺筛查和健康管理工作，提高慢阻肺服务管理效果，结合我市实际，特制定本方案。

一、总体目标

依托物联网医学手段，建立三级医院-基层医疗机构联动机制，对厦门辖区高危居民进行肺功能筛查、慢性呼吸病鉴别、呼吸疾病健康宣教、治疗指导及分级转诊，以实现早发现、早诊断、早治疗，达到科学防控、规范治疗、提高生活质量的目标。

二、工作流程

（一）基层医疗卫生机构工作职责

基层医疗卫生机构负责慢阻肺的早期筛查和临床初步诊断;按照上级医院已制定的疾病诊疗方案进行规范诊治，监督患者治疗依从性;建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作;实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查;开展患者随访、基本治疗及康复治疗;开展健康教育，指导患者自我健康管理;优先纳入团队签约服务。实施双向转诊,在转诊单应注明转诊地点、接诊时间、电话等基本信息，并做好患者的跟踪落实。

高危居民筛查并进行初步诊断→必要时转至上级医院确诊→对诊断为慢阻肺的患者，判断是否能够纳入基层管理服务→对可以纳入基层管理服务的，经患者知情同意后建立专病档案→按管理标准内容开展日常治疗、体检、康复训练及健康管理服务等。

（二）上转至上级医院标准

1．初次筛查疑诊慢阻肺患者。

2．随访期间发现慢阻肺患者症状控制不满意，或出现药物不良反应，或其他不能耐受治疗的情况。

3．出现慢阻肺合并症，需要进一步评估和诊治。

4．诊断明确、病情平稳的慢阻肺患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行必要的调整。

5．随访期间发现出现急性加重，需要改变治疗方案：

（1）呼吸困难加重，喘息，胸闷，咳嗽加剧，痰量增加，痰液颜色和（或）粘度改变，发热等。

（2）全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意识不清等。

（3）出现口唇紫绀、外周水肿体征。

（4）出现严重并发症如心律失常，心力衰竭，呼吸衰竭等。

6．医生判断患者需上级医院处理的其他情况或疾病。

7．出现以下情况之一有中医药治疗需求的患者，应转诊：

（1）基层医疗卫生机构不能提供慢阻肺中医辨证治疗服务时。

（2）经中医辨证治疗临床症状控制不佳或出现急性加重者。

（三）上转患者流程

基层医生判断患者符合转诊标准前与患者和家属充分沟通→联系上级医院转诊专科医师确定患者确需上转→开具转诊单或通过信息平台上转→将患者上转至上级医院。

基层医疗卫生机构分级诊疗服务流程

（四）上级指导医院

负责制定切实可行的慢阻肺技术路线、技术方案和转诊标准；对基层医疗卫生机构的全科医生及相关人员进行专业技术培训；接诊上转患者，制定诊疗方案，对经治疗后病情稳定的患者进行向下转诊；牵头建立辖区慢阻肺数据分中心。

（五）区卫生健康局

总体负责辖区慢阻肺和呼吸疾病的管理工作，保证经费的投入与使用管理、设备的购置；建设慢性呼吸疾病数据中心，构建基于物联网技术的慢阻肺分级诊疗平台及运行；加强对基层医疗机构工作的监督检查、绩效考核管理等。

 

附件：1．慢阻肺筛查及康复技术指导要求

      2．厦门市慢阻肺健康管理专家指导组名单

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件1

 

慢阻肺筛查及康复技术指导要求

 

一、筛查要求

（一）筛查禁忌症

1．绝对禁忌症

（1）近3个月患心肌梗死、休克者。

（2）近4周严重心功能不稳定、心绞痛者。

（3）近4周大咯血者。

（4）癫痫发作需要用药物治疗者。

（5）未控制的高血压患者（收缩压＞200mmHg，舒张压＞100mmHg）。

（6）主动脉瘤患者。

（7）严重甲状腺功能亢进者。

2．相对禁忌症

（1）心率＞120次/分者。

（2）气胸、巨大肺大泡且不准备手术治疗者。

（3）孕妇。

（4）鼓膜穿孔患者（需先堵塞患侧耳道后测定）。

（5）近期呼吸道感染（＜4周）者。

（6）免疫力低下者。

呼吸道传染性疾病（如肺结核、流感）或感染性疾病（如肺炎）患者，不宜做肺功能检查。

（二）筛查适应症

1．体格检查。

2．职业性劳动力鉴定。

3．未知原因的呼吸困难、咳嗽。

4．支气管哮喘。

5．慢性阻塞性肺疾病。

6．药物或其他治疗方法的效果评价。

7．胸腹部手术者及其他手术项目术前评估。

8．鉴别气道阻塞的类型。

（三）筛查场地要求

1．通风良好（有窗户且能有新风流动），面积10㎡以上。

2．温湿度相对恒定。

3．候诊区可观看检测演示录像。

4．靠近病房或急诊室。

（四）筛查人员的要求

1．做好防护措施（戴口罩、帽子、手套等）。

2．注意手部卫生（包括洗手、手消毒和保护手部伤口等）。

3．熟悉筛查的意义、禁忌症、适应症、操作步骤和质量要求。

4．以良好的态度、适当的动作和简单明了的语言来提示、鼓励测试者努力配合完成检查。

5．注意观察流量或容量图形，判断数据的可靠性和准确性。

6．进行肺功能检测仪的清洁保养、阀头的清洁消毒。

（五）感染防控和消毒

1．最后1位测试完成后，长按肺功能检测仪左边的电源键关机，用酒精棉擦拭阀头，将阀头取下。

2．用清水将阀头、鼻夹充分清洗干净。有条件时，尽量采用超声波清洗器和医用清洗剂（如多酶洗液）浸泡清洗。

3．依实际情况，采用以下2种消毒方式对主机和阀头消毒：

（1）醇类消毒剂（含乙醇、异丙醇、正丙醇、或2种成分的复方制剂）

将阀头、鼻夹浸没于装有70%～80%（体积比）乙醇溶液的容器中浸泡，加盖消毒≥30min；浸泡后，用清水冲洗干净，甩掉多余的水，自然晾干阀头、鼻夹。

主机表面用体积比70%～80%的乙醇擦拭2遍，作用3min。

注意事项：乙醇易燃，不应有明火；不应用于被血、粪等污染的消毒；用后应盖紧，密闭，置于阴凉处保存；醇类过敏者慎用。

（2）含氯消毒剂

将阀头、鼻夹浸没于装有含有效氯500mg/L的消毒液的容器中加盖浸泡消毒＞10min；浸泡后，用清水冲洗干净，甩掉多余的水，让阀头、鼻夹自然晾干。

主机用擦拭消毒，消毒所用的浓度和作用时间同浸泡法。

注意事项：阀头内有不锈钢弹簧，应用含有防锈剂的含氯消毒剂，消毒后用无菌蒸馏水冲洗干净，干燥后使用。未加防锈剂的含氯消毒剂对金属有腐蚀性，不应做金属器械的消毒。

4．交叉感染的防控措施

（六）筛查方法的要求

1．筛查前准备和清洁

（1）物品准备

①肺功能检测仪（含备用阀头）。

②计算机、打印机、读卡器，配备无线网络。

③监护用品（听诊器、血压计、血氧饱和度计等）；抢救用品（支气管舒张剂、氧气和吸氧设备等）。

④清洗和消毒用品（有盖不锈钢小桶，用于放置换下来的阀头；75%医用酒精等）。

⑤其他用品（鼻夹、酒精棉、转诊卡、身高体重计、一次性口罩、一次性滤嘴、一次性呼吸过滤器等）。

（2）开始检查前，询问测试者，注意排除禁忌症。

（3）详细说明筛查步骤、注意事项，取得测试者的良好配合。

（4）消毒阀头，放于工作台。

（5）撕开一次性滤嘴或一次性细菌过滤器（推荐使用一次性细菌过滤器）包装，用手捏住包装套进阀头，包装袋放于旁边备用。

2．检查规范

（1）呼气测试

①点击屏幕上的“呼吸检测”、“呼气测试”，转动阀头发出轻微“咔哒”声。

②用手拿着检测仪上部，再次确认测试者姓名与检测仪上的姓名一致后，交给测试者。

③请测试者于放松状态下，含住滤嘴（约1/3处，不能漏气），并夹好鼻夹。

④完全吸气，然后用力、快速，完全呼气，一气呵成。

⑤要求爆发力呼气，起始不犹豫，呼气中后期用力程度可以略减，但整个呼气过程无中断。直至呼气完全，避免咳嗽和双吸气。

⑥尽可能延长呼气时间，吹出所有气后，取出滤嘴。

⑦检查结果可被接受，休息片刻，重复（3）-（6）步骤2次，点击返回键，保存测试数据。

⑧必要时做正确的示范。

（2）吸气测试

①点击屏幕上的“呼吸检测”、“吸气测试”，阀头转动发出轻微“咔哒”声。

②拿着检测仪上部，交给测试者。

③请测试者放松，含住滤嘴（约1/3处，不能漏气）。

④完全呼气，然后用力、快速吸气至完全。

⑤要求爆发力吸气，起始不犹豫，吸气中后期用力程度可以略减，但整个吸气过程无中断。直至吸气完全，避免双吸气。

⑥检查结果可被接受，休息片刻，重复（3）-（5）步骤2次，点击返回键，保存测试数据。

⑦测试完成后，告知测试者离开，用空的细菌过滤器包装袋取下滤嘴、细菌过滤器，置于医疗废弃物垃圾桶内，并立即进行本节（一）内容的准备和清洁工作，更换消毒阀头，做到一用一消毒。

⑧做下一个测试前，应提前录入测试者资料。

二、常见并发症与应急预案

肺功能筛查是非侵入性检查，通过开展培训，严格把控筛查的指征，并密切观察测试者，因而筛查是安全的。但因需测试者反复用力呼吸配合、造成一定的不适感，可能诱发或加重呼吸系统疾病的发生、发展，发生并发症，严重时会危及生命。因此筛查前要详细了解病史，掌握禁忌症，配备相关监护设备和急救物品，以避免或减少不良事件的发生。

（一）支气管哮喘急性发作

主要是由于测试者反复用力呼吸，通气量增大、气道表面水分蒸发、温度和渗透压改变，引起气道收缩所致。一般经吸入短效β2-受体兴奋剂可迅速缓解，具体处理程序见下图：

（二）呼吸性碱中毒

由于测试者反复用力深、大呼吸，过度通气，呼出二氧化碳过多所致。主要症状有头晕、手足指端和面部口周麻木或针刺感、轻微手颤等，严重者可出现昏厥。此时应让测试者尽量放松，坐于有靠背的椅子安静休息，必要时平卧，以防摔倒受伤。如果5～10分钟后仍未恢复，可用硬纸卷成喇叭状，罩在测试者的口鼻部，使呼出的二氧化碳部分回吸。

（三）其他

咳嗽、喘息、头晕、手指麻木；偶有晕厥、咯血、气胸、血压升高、心律失常、癫痫发作、下颌关节脱位等。遇到这些情况均应及时对症处理，避免发生后遗症。

三、基层康复

（一）意义

1．缓解或控制慢性阻塞性肺疾病的急性症状及并发症，阻止或延缓肺部病情加重，充分利用残存的肺功能。

2．增进胸腔活动，养成正常、轻松的呼吸方式。教育、引导患者形成有效的腹式呼吸方式。

3．改善呼吸协调控制，减少呼吸时气管、肺泡塌陷，指导呼吸节律与日常活动相协调。

4．改善通气功能，增加肺活量，训练呼吸肌，提高呼吸效率。

5．清除疾病遗留的心理阴影，改善情绪。

6．通过呼吸康复训练，逐步提高运动能力和活动的耐力，改善日常生活自理能力，减少住院次数。

（二）设施

1．场地配置

（1）房间10㎡以上，要求通风、清爽（有窗户并且能够有新风流动）。

（2）温湿度应当相对恒定。

（3）靠近病房或急诊室。

2．设施配置

呼吸耐力训练仪；电视（带WIFI蓝牙功能）；阀头、咬嘴（每位患者独立使用一套阀头和咬嘴）；消毒片；台式（笔记本）电脑、或平板电脑、配有无线网络；监护用品（听诊器、血压计、血氧饱和度计）；清洗和消毒用品（75%医用酒精、有盖不锈钢小桶，用于放置换下来的阀头）。

（三）康复训练团队建设

1．全科医生或相关医护人员指导患者康复工作，制定康复计划。

2．主管医生评估患者是否适合参加呼吸康复训练。在康复训练过程中要严密观察患者的症状和体征，根据需要及时调整康复训练方案；护士协助指导患者训练，指导患者用药。

3．健康管理师为患者提供健康咨询服务。

（四）康复呼吸训练

慢性阻塞性肺疾病稳定期患者在医生指导下进行切合自身实际情况的呼吸功能锻炼，有利于预防急性发作，改善日常活动能力，恢复受损的心肺功能，防止或减缓心肺功能的继续减退，预防或减轻慢性缺氧和二氧化碳潴留引起的各种并发症。

通过呼吸训练，患者可重建正常的呼吸模式，增强呼吸肌功能，改善肺通气，减轻呼吸困难，提升肺功能，增加运动耐力，并减轻焦虑、恐惧情绪。

1．采用呼吸耐力训练仪进行呼吸锻炼

呼吸耐力训练仪采用负荷呼吸以锻炼呼吸肌，利用阻抗负载使呼吸肌得到有效锻炼，藉由训练呼吸肌，可增强呼吸肌力及耐力，改善运动表现，降低呼吸频率，减少日常活动时发生呼吸困难的情况，就如同举哑铃锻炼来增强手臂肌肉。

（1）训练方案

初始训练，选用自动训练模式，难度级别为1星，（或手动模式训练阻抗为6cmH2O），每次完成30次吸气训练，集中训练正确的呼吸技巧，时间约30分钟。如果患者不能耐受训练，调整为每次10分钟，下次再恢复30分钟的训练时间强度。

随着训练次数的增加，可以持续的增加负荷直到恰好完成30次呼吸。通过调整难度级别（1星到5星）或手动训练阻抗大小（6cmH2O～200cmH2O）。

最佳的负荷设定相当于最大吸气压的50%-70%。每天训练两组（早晚各一组，每周至少训练5天），每组完成30口吸气训练。

以特定负荷训练数天后，会觉得30次的呼吸变得轻松，逐渐增加负荷，继续训练。在训练到6～8周以后，训练者可以使训练从每日两次调整为每日一次，以维持良好的肺功能。

呼吸耐力训练仪训练负载是可调整的，且一定要设定在一个对于使用者来说是适当的级数才能达到有效呼吸肌训练，为达到最佳训练结果，应该在感觉恰好可以完成30次呼吸的级数训练，训练应该感觉到有些难度，但不是过度困难，因在训练中付出较多的努力，会得到较好的结果，呼吸耐力训练仪配有两种不同方法来设定负载，自动和使用者手动设定方式。

自动设定：设定为自动训练模式，装置会在每次训练开始阶段自动评估用户负载需求，使用这个设定，每次开始新的训练时，装置会随着吸气肌强度增加而自动调整训练负载；自动训练模式会根据患者的最大吸气能力自动适应，在初始阶段需要做快速且充分的吸气，以确保自动调整到最合适的训练水平；调整训练强度：使用自动设定模式时，可能会发现训练负载强度太高或太低，让透过装置吸气太难或太容易，若要调整负载强度，可通过设置难度级别（从1星到5星可调）来增加或降低负载强度至适当的级数，在训练模式时，应该被设定在恰好可以完成30次呼吸的级数。

手动设定：手动设定可由使用者设定训练强度和在呼吸肌变强壮后，或为了保持训练强度在认为必要时调整负载，有些用户偏好这个方式所提供的负载强度较大控制权；调整训练强度，一旦选择手动设定模式，即需要输入想要训练的负载阻抗（6cmH2O～200cmH2O）增加负载强度；使用手动设定方式时，需要调整数次以找到理想的训练级数，试着每次约增加5～10cmH2O来逐渐增加负载，直到恰好可以完成30次呼吸的级数，在一段时间后，当呼吸肌变强壮时，会感觉在这个级数完成30次呼吸变得较容易，在原来训练级数上增加5cmH2O的训练级数以保持训练强度。

（2）训练技巧

确认是保持站姿或挺直的坐姿且感觉放松，手呈杯状握住装置背部较低处，手指放在有颜色的橡胶握柄，确认手不会盖住进气口，然后将装置放进嘴里，让嘴唇盖住咬嘴外围以保持密闭，且上下排牙齿咬着咬嘴。

尽可能将肺内气体呼出，然后迅速有力地吸气，吸气动作要快速有力，站直，扩张胸廓。呼气的过程要缓慢且尽可能将气体全部排出。

快速吸气才能让更多的呼吸肌参与锻炼，每次都应尽最大可能快速吸气，一次吸气持续1～2秒；呼气时自然放松、缓慢呼气，延续3～4秒。

（3）训练效果评定的主要物理参数

容积：吸入空气的量；主要反映呼吸能力。

流速：单位时间内吸入气体的体积，反映呼吸能力及吸气肌的收缩速度。

功率：反应肌肉性能，更强的肌肉性能，能更好的抵抗疲劳。

压力：进行呼吸所需的驱动压；反映呼吸阻力及胸肺顺应性。

肌力指数：测试吸气肌的最大强度，也就是最大吸气压的预测值；反应吸气肌所能提拉的最大重量。

吸气流速峰值：能够反映吸气肌快速收缩、克服阻力的能力以及呼吸系统的弹性。

通过查看训练报告可以观察到训练的进步，请勿期待立即见效，就如同任何训练一样，都需要时间才会看见进步，如果训练结果每天波动，请勿感到灰心，这是正常的情况，重要的是整体数据有在进步中的趋势。

（4）注意事项：训练时环境保持安静，避免患者受到过多干扰；让患者穿宽松的衣物，采取舒适放松的姿势；避免憋气和过分减慢呼吸频率，以免诱发呼吸性酸中毒；慢阻肺的康复治疗原则是持之以恒、循序渐进、因人而异，量力而行，逐步增加运动量，以不引起明显疲劳感为度，否则可能诱发或加重肺部疾病；除呼吸训练外，患者还可以进行其他适量的有氧体力训练，如散步、登台阶、打太极拳等，以增强体质，减少疾病发作次数及减轻发作程度。另外，患者还要注意在营养、心理状态和生活习惯（如戒烟）等方面作出相应的调整。

2．收费标准：根据医保部门规定收取。

3．康复治疗协议：开展康复呼吸锻炼前，建议签订康复治疗协议，做好告知工作，规范治疗流程。

 

 

 

康复呼吸训练治疗协议模版

 

康复呼吸训练是在医生指导下，进行切合自身实际情况的呼吸功能锻炼，有利于预防急性发作，改善日常活动能力，恢复受损的心肺功能，防止或减缓心肺功能的继续减退，预防或减轻慢性缺氧和二氧化碳潴留引起的各种并发症。

通过呼吸训练，可重建正常的呼吸模式，增强呼吸肌功能，改善肺通气，减轻呼吸困难，提升肺功能，增加运动耐力，并减轻焦虑、恐惧情绪。

康复呼吸训练采用呼吸耐力训练仪进行，每个疗程6～8周：

一、初始训练，选用自动训练模式，难度级别为一星，（或手动模式训练阻抗为6cmH2O），每次完成30次吸气训练，集中训练正确的呼吸技巧，训练时间约30分钟。每天训练两组（早晚各一组，每周至少训练5天），每组完成30口吸气训练。如果不能耐受训练，调整为每次10分钟，下次再恢复30分钟的训练时间强度。

二、随着训练次数的增加，可以持续的增加负荷直到恰好完成30次呼吸。通过调整难度级别（一星到五星）或手动训练阻抗大小（6cmH2O～200cmH2O）。

三、最佳的负荷设定相当于最大吸气压的50%-70%。

四、以较低的负荷（如一星）训练数天后，会觉得30次的呼吸变得轻松，此时可以在医生指导下，逐渐增加负荷，继续训练。

五、第1个疗程结束后，可调整为每日1次呼吸训练的疗程，以维持良好的肺功能。

不适合参加康复呼吸训练的禁忌症：

一、近3个月患心肌梗死、休克者。

二、近4周严重心功能不稳定、心绞痛者。

三、近4周大咯血者。

四、癫痫发作需要用药物治疗者。

五、未控制的高血压患者（收缩压＞200mmHg，舒张压＞100mmHg）。

六、主动脉瘤患者。

七、严重甲状腺功能亢进者。

八、心率＞120次/分者。

九、气胸、巨大肺大泡且不准备手术治疗者。

十、孕妇。

十一、鼓膜穿孔患者。

十二、近期呼吸道感染（＜4周）者。

十三、免疫力低下者。呼吸道感染性疾病患者。

本人已了解康复呼吸训练相关知识，确认没有以上的禁忌症，同意按照医生制订的康复呼吸训练方案进行肺康复锻炼。如有隐瞒不适应参加肺康复计划的禁忌症，本人愿承担因此造成的后果。

 

                                 签名：

                                      年   月   日

附件2

 

厦门市慢阻肺健康管理专家指导组名单