近日，福建省糖尿病“三师共管”中西医协同诊疗模式试点建设单位项目在厦门大学附属第一医院启动。截至目前，福建省内已有52家医疗机构成为“三师共管”诊疗模式试点建设单位。

　　“三师共管”诊疗模式是指由中医师、内分泌专科医师和健康管理师共同对糖尿病等慢性病患者进行健康管理的诊疗模式。2012年，厦门大学附属第一医院杨叔禹教授牵头创立了这一中西医协同、上下联动的新型糖尿病诊疗模式。目前，该诊疗模式已被国内10个省（区、市）借鉴推广，并被《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》及《国家糖尿病基层中医防治管理指南（2022）》推荐，为糖尿病防治提供了可复制、可推广的“福建经验”。

　　破局——“三师共管”解难题

　　现年78岁的廖先生患2型糖尿病已有十多年，并伴有冠心病、高血压等基础疾病。近几个月，廖先生出现腹胀便秘、睡眠障碍、情绪焦虑、血糖波动较大等症状，来到厦门大学附属第一医院糖尿病“三师共管”门诊求助。“我平时光降糖药就吃了6种，血糖降不下来，还老犯恶心，睡眠很浅,甚至有时还整晚失眠。”廖先生说。

　　中医师杨叔禹、内分泌专科医师、健康管理师组成“三师共管”团队共同为廖先生进行会诊。杨叔禹对廖先生进行望、闻、问、切“四诊”后分析说：“廖先生属于痰湿内蕴，需要以温药和之。”随后，他为廖先生开具了药方。内分泌专科医师根据廖先生的检查情况将他服用的降糖药减少到3种。健康管理师接力跟进，指导廖先生运用“三师共管”全程服务App，对其血糖进行监测，并对廖先生的饮食、运动等做了具体指导，提供“一对一”服务。“血糖稳住了，我睡觉都香了。这个‘三师共管’模式是真管用！”经过1个多月的治疗，廖先生回到医院进行复诊时高兴地说。

　　杨叔禹介绍，像廖先生这样从糖尿病“三师共管”诊疗模式中受益的患者还有很多。自2012年医院探索建立糖尿病“三师共管”诊疗模式以来，医护人员充分发挥中西医协同诊疗优势，已为众多不同类型的糖尿病患者开展了个性化、连续性诊疗服务。“三师共管”诊疗模式中，内分泌专科医师负责对患者疾病进行诊断，制订干预、治疗及监测方案；中医师发挥中医特色优势，综合利用内治、外治及非药物疗法改善患者症状，并指导患者进行锻炼，整体改善患者身体状态；健康管理师作为医患桥梁，主要负责对患者进行糖尿病科普宣教，引导患者正确用药，科学监测身体指标，并进行规律复诊。“中西协同一起看，指标症状都要管，基层提升上下联，线上线下不间断”的糖尿病“三师共管”诊疗模式，为糖尿病患者解决控糖难题找到了新处方。

　　亮点——中西医协同“两标并重”

　　杨叔禹表示，医生看病要有整体观，既要看病，更要看患病的人，不能“只见树木不见森林”。常规的糖尿病治疗往往侧重于控制血糖等代谢指标，却忽视了糖友生活质量的提升。糖尿病患者常伴有各种并发症，如胃肠消化功能减退、手麻、皮肤瘙痒等。有的患者经不同专科医生诊断，每天要服用十几种药物，有降血糖的、有降血压的、有调血脂的，还有治疗胃肠疾病和失眠的……频繁服用多种药物会令糖尿病患者的生活质量大打折扣。为此，杨叔禹经常提醒年轻医生：“我们在临床上不能一味重视‘硬指标’，只盯着患者的血糖、糖化血红蛋白、血脂等检查数据，要更重视患者生活质量的‘软指标’，要坚持‘两标（代谢指标和生活质量指标）并重’，关注患者的整体健康状况。”

　　近年来，杨叔禹团队不断吸纳中医药研究成果，进一步丰富和完善中医药干预糖尿病措施。通过将中药内服、中医外治、代茶饮等中西医协同治疗方案融入“三师共管”诊疗模式，着力在改善患者各项检查指标的同时，提高患者生活质量。“中医药既简便易行，还厚植于中华传统文化中，这些特点都决定了其适宜在基层推广，也更便于患者进行自我管理。同时，中医药对疾病的治疗讲究辨证施治和整体观，对焦虑、失眠、皮肤瘙痒、手脚麻木等糖尿病常见并发症的管理具有独特优势。将中医师纳入糖尿病诊疗团队，有助于中医药在协同糖尿病患者控糖、提高患者生活质量等方面发挥重要作用。”杨叔禹说。

　　攻坚——夯实基层防控根基

　　“自从接受糖尿病‘三师共管’服务后，我的血糖控制得越来越好了，睡眠和胃肠的问题也好多了。”近日，李女士向泉州市安溪县中医院发来感谢信。安溪县中医院是杨叔禹团队在基层推广“三师共管”诊疗模式的典型范例。目前，医院已为608名患者开展了“三师共管”诊疗服务。这些患者接受该服务后，糖化血红蛋白达标率由19.6%上升至57.9%，糖化血红蛋白不良率由45.8%下降至8.2%。安溪县中医院院长李朝晖介绍，目前医院“三师共管”诊疗服务的中医药参与率为56%，且每月都有40名至50名患者新加入“三师共管”诊疗模式行列。

　　杨叔禹表示，要打赢糖尿病防控攻坚战，基层是主战场，人才培养是关键。因此，他带领团队深入基层医疗卫生机构，通过开设名医工作室、进行专家义诊和“师带徒”培训等方式，为基层医疗卫生机构培养相关人才，推动“三师共管”诊疗模式在基层落地生根。截至目前，杨叔禹团队已在福建省泉州市、甘肃省临夏回族自治州、广东省深圳市等地组织糖尿病防控相关培训，并通过“线上+线下”的方式进行了多次业务交流与指导。此外，杨叔禹团队还遴选出泉州市安溪县中医院、晋江市中医院和三明市泰宁县总院等县级医院开展示范建设，由团队内专家对这些基层医疗卫生机构的学科建设、人才培养、科研教学等方面工作进行帮扶指导。2016年，杨叔禹便带头推动厦门市首届“西学中”班开班，至今该系列培训班已培养了数百名“西学中”人才，有力夯实了基层糖尿病防控根基。

　　成效——创新模式走向全国

　　“三师共管”诊疗模式已被《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》《国家糖尿病基层中医防治管理指南（2022）》及《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》等推荐，并逐步在全国多个省份的糖尿病防控工作中落地。目前，北京、上海、江苏南京、广东深圳、云南昆明、辽宁沈阳等地医疗机构均已开设糖尿病“三师共管”门诊，其中有广州中医药大学深圳医院、甘肃省临夏回族自治州中医医院、安徽中医药大学第一附属医院、上海中医药大学附属曙光医院、江苏省中医院等，实现了“三师共管”诊疗模式在各级医疗机构的多层次覆盖。

　　杨叔禹说：“从全国开展糖尿病‘三师共管’诊疗模式的部分数据来看，患者接受此项服务后临床症状均显著减少或程度减轻，各项理化检查指标也得到明显改善，糖尿病患者生存质量特异性量表积分指标持续稳定，平均改善幅度达21.37%。截至2024年2月，福建省内7个‘三师共管’门诊管理的3481名糖尿病患者，平均糖化血红蛋白达标率为67.12%。患者普遍反馈睡眠障碍、胃肠不适、焦虑抑郁等糖尿病常见并发症在接受管理后得到明显改善。”

　　据介绍，杨叔禹作为中华中医药学会基层糖尿病防治专家指导委员会主任委员，牵头组织编写的《国家糖尿病基层中医防治管理指南》已于2022年发布，这是我国首部基层糖尿病中医防治管理指南。福建省卫生健康委中医处处长钱新春表示，福建省将以《国家糖尿病基层中医防治管理指南》为依托，通过推广“三师共管”中西医协同诊疗模式，提高基层糖尿病管理服务能力与水平，构建中医师参与共同诊疗、管理糖尿病的多学科协同诊疗机制，逐步形成糖尿病中西医结合的“防、治、管”一体化服务机制。