厦卫函〔2022〕57号

　　答复类别：B类

　　厦门市卫生健康委员会

　　关于市政协十四届一次会议第20223151号提案办理情况答复的函

罗健委员：

　　《关于推动保险业全面参与我市医疗纠纷预防与处理工作的建议》（第20223151号）收悉。现答复如下：

　　一、办理工作背景

　　医疗责任保险包括医疗事故责任保险和医疗无过错责任保险。医疗责任保险制度的完善关系到对就医方权益的维护与医疗卫生事业的健康发展。2016年7月1日起正式实施的《福建省医疗纠纷预防与处理办法》明确要求公立医疗机构应按规定参加医疗责任保险，鼓励非公立医疗机构参加医疗责任保险，医务人员参加执业责任保险，患者参加医疗意外保险。同时，鼓励医疗责任保险承保机构开发多样化的医疗责任保险产品。2018年10月1日起正式实施的《医疗纠纷预防和处理条例》也明确提出，要发挥保险机制在医疗纠纷处理中的第三方赔付和医疗风险社会化分担的作用，鼓励医疗机构参加医疗责任保险，鼓励患者参加医疗意外保险。

　　在以提高全民健康、构建和谐医患关系为最终目标的医疗服务提升行动中，医疗责任险作为缓和医患纠纷的风险转移工具，发挥着巨大的作用。

　　但近年来，随着各级各类医疗机构年接诊量及手术量的快速增长，医疗责任险下的保险赔案，不论从赔案件数还是赔案金额上看，已远超出现有医疗责任险的承载能力。各类医疗机构受制于自身经费预算的限制，向保险公司缴交的保费较为有限。在保费充足率严重不足的情况下，保险行业所提供的保障额度和理赔服务能力受到极大的制约。

　　自2016年以来厦门投保的医疗责任险，每年的赔付金额均超过所缴交的保险费。医疗责任险五年持续亏损，严重影响了保险行业对险种的承保意愿。因此市场上主要的财险公司均不愿意承保医疗责任险，而现有医疗责任险保障方案和服务能力又满足不了医疗机构需求的局面。

　　二、措施与成效

　　（一）2010-2016年

　　2010年起，在构建和谐医患关系的大环境和推进医疗责任险投保的法规背景下，厦门市启动了厦门地区公立医院医疗责任险的试点工作。

　　医院方面，由厦门市卫计委（现更名为厦门市卫健委）牵头负责统一招标，全市公立医院按照统一的方案和收费标准统一投保。保险方面，中国人民财产保险股份有限公司厦门市分公司（简称“厦门人保”）联合另外两家保险公司组成医疗责任险共保体（暨多家保险公司共同承保某一风险，是保险行业中常见且合规的一种承保方式），共同承保厦门地区公立医院医疗责任险项目。

　　在理赔服务方面，厦门人保专门组建了医疗责任险理赔定责团队，团队成员均具备医学专业背景。该团队负责在医院和患者沟通前，从保险的角度确定医院的责任比例和赔付金额，并以此作为医院与患者进行沟通调解的依据。

　　（二）2016-2021年

　　2016年6月，富邦国际（厦门）保险经纪有限公司开始为厦门地区的公立医院提供医疗责任险的保险经纪服务。从2016年7月起，厦门地区公立医院的医疗责任险由太平财产保险有限公司厦门分公司（简称“厦门太平”）承保。

　　同时，富邦国际（厦门）保险经纪有限公司对理赔方式作出大胆的变革，最大限度的放权给医院，并在保险方案中明确约定：无条件认可医调委的调解结果和法院的判决结果。尽量减小医疗纠纷调解结果与保险理赔金额之间的差距。

　　三、存在问题及今后推动计划

　　（一）存在问题

　　1、医疗责任险无法应对医疗系统的赔偿风险呈多样化趋势

　　传统的医疗责任险仅承保医疗机构的医疗责任风险，暨医院医务人员在诊疗活动中存在职业过失造成患者损害后，医院应承担的经济赔偿责任。但随着医疗系统赔偿风险愈加多样化，传统的医疗责任险已经无法完全覆盖医疗系统的赔偿风险。

　　医院面临的索赔风险分为以下四类：

　　1）医疗责任事故导致的索赔；

　　2）医疗意外事故导致的索赔；

　　3）医疗告知不足导致的索赔；

　　4）医院内意外事故导致的索赔；

　　目前的医疗责任险可以覆盖医疗责任事故导致的索赔，医疗意外和告知不足导致的索赔在保险理赔上存在比较大的争议，而院内意外事故导致的索赔不在医疗责任险保单的覆盖范围。

　　2、现有保单的每次事故赔偿限额不足

　　厦门地区公立医院医疗责任险的每次事故赔偿限额为30万元，这一限额是基于2010年的标准制定的。随着近几年人身损害赔偿标准的大幅度提高，这一限额已经无法有效的保障医院所面临的风险。以厦门市2020年的人身损害赔偿为例，一位30岁的成年人的死亡赔偿金就达到118万元（不算抚养费、医疗费、精神损害赔偿等），一旦医院的责任比例超过次要责任（30%），所需承担的死亡赔偿金就会超过保单现有的赔偿限额。

　　3、保险公司面临着高赔付带来的巨大承保压力

　　医疗责任险是保险业公认的高赔付险种，厦门近几年的医疗责任险的简单赔付率基本上都是破百的。自2018年起，各家医院的投保都要求通过公开招标完成，致使保险公司需要额外支付一笔招标代理费和投标成本，使得整个项目的亏损情况雪上加霜。

　　（二）今后推动计划

　　1、我委将会同市政法委等部门学习、借鉴宁波市医疗责任险，探索重构医疗责任险新的承保模式。改变目前各家医疗机构分散投保的局面，通过组建共保体， 整合市场保险机构的资源和能力，统一为厦门市医疗机构提供承保、理赔等保险服务，通过保险机构的人员和技术等优势，提前介入，有效引导，积极参与前端调解，及时理赔，发挥医疗纠纷“五位一体”的工作机制。

　　2、建议增加医疗机构投保医疗责任险的经费预算投入。逐步改变保险机构连年亏算的局面，提升保费充足度，实现良性循环。

　　3、建议打破目前医疗责任险单一险种承保医疗机构风险的现状，通过产品组合，全方位覆盖医疗机构的各类风险。

　　1）鼓励投保医师执业责任保险；

　　2）鼓励引导患者自愿投保手术意外险。

　　4、改进现有理赔方式，采取“保险+服务”模式，参与医患纠纷的调出解决和定损理赔，增加医患纠纷解决的途径。

　　相关的承保公司组建理赔服务小组。理赔服务小组接受承保医院的委托，在发生医患纠纷后，第一时间跟进，为医患双方提供专业技术支持，参与医患纠纷的沟通协调及谈判，以及定损、理赔。通过理赔服务小组的参与，减轻当前医院在医患纠纷和善后赔付处理过程中的工作压力，共同构建和谐的医患关系。

　　感谢对我们工作的关心和支持，敬请继续提出宝贵意见。

　　领导署名：姚冠华

　　联 系 人：陈兰

　　联系电话：0592-2110376

　　感谢对我们工作的关心和支持。敬请继续提出宝贵意见。

　　领导署名：姚冠华

　　联 系 人：陈  粮

　　联系电话：2100971

　厦门市卫生健康委员会

　　2022年月日    

（此件主动公开、依申请公开、不公开、摘要公开）

抄送：市政协提案委员会、市政府督查室。